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VOUS :
    
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Code Postal Ville
Téléphone (*) E-mail (*)
Profession Date de naissance
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VOTRE VÉHICULE :
    
Marque Modèle
Version Puissance (CV)
Date de 1ère mise en circulation mode de garage*  
Lieu de stationnement habituel (code postal)
Utilisation  
 
VOTRE PERMIS :
    
Date du permis  Taux acquis de bonus/malus
(jjmmaaaa) (ex : pour un bonus de 25 %, tapez 075)
Vous êtes assuré(e) à votre nom pour une auto sans interruption depuis
Votre conjoint doit-il être déclaré comme second conducteur ? oui non
 
Durant ces 3 dernières années, dans le cas où vous avez déclaré un ou plusieurs sinistres, merci d'indiquer la date dans les cases correspondante (MM/AA)
Sinistre matériel responsable Sinistre matériel
non responsable
Sinistre corporel responsable Sinistre corporel
non responsable
Bris de glace Vol ou Incendie
Suspension du permis 
 
GARANTIE CHOISIE :
  • Formule Tiers : Responsabilité civile + protection juridique
  • Formule Tiers Plus : Responsabilité civile + protection juridique + bris de glace
  • Formule Médiane : Responsabilité civile + protection juridique + bris de glace + vol + incendie
  • Formule Tous risques : Tous risques
     
Responsabilité civile + protection juridique
Prise en charge des dommages que vous pouvez occasionner à autrui, y compris à vos passagers.
Bris de glace (sans franchise)
Vol et Incendie (avec franchise)
Tous risques (avec franchise)
Dommages causés au véhicule par accident avec ou sans collision 
Options possibles pour les 4 formules :
Protection du conducteur   Assistance

Vous êtes assuré chez mois d'échéance
pour un montant annuel de Euros
 
Vous préféreriez effectuer un règlement

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